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病历书写的内容及要求规范大全

时间:2009-06-26  来源:Med999网  作者:admin
TGv医家园

  肝脏:大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。TGv医家园

  胆囊:大小,形态,有无压痛。TGv医家园

  脾脏:大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。巨脾以三线法表示(图1)。TGv医家园

  肾脏:大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。TGv医家园

  (3)叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。TGv医家园

  (4)听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。TGv医家园

  10.肛门及直肠TGv医家园

  有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。TGv医家园

  11.外生殖器TGv医家园

  根据病情需要做相应检查。TGv医家园

  (1)男性:阴毛分布,有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。TGv医家园

  (2)女性:必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。TGv医家园

  12.脊柱及四肢TGv医家园

  (1) 脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。TGv医家园

  (2)四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。TGv医家园

  13.神经系统TGv医家园

  (1)生理反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。TGv医家园

  (2)病理反射:巴彬斯基(Babinski)征等。TGv医家园

  (3)脑膜刺激征:颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。TGv医家园

  (4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。TGv医家园

  14.专科情况TGv医家园

  记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。TGv医家园

  (三)实验室及器械检查TGv医家园

  记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。TGv医家园

  (四)摘 要TGv医家园

  将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。TGv医家园

  (五)初步诊断TGv医家园

  写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。TGv医家园

  (六)入院诊断TGv医家园

  入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧(与初步诊断同高处),标出诊断确定日期并签名。TGv医家园

  (七)记录审阅者签名TGv医家园

  签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上级医师审阅、修改后签名。TGv医家园


入院记录TGv医家园

  入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。其内容如下:TGv医家园

  (1)一般项目、主诉:同住院病历。TGv医家园

  (2)现病史:基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。TGv医家园

  (3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、月经及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。TGv医家园

  (4)体格检查:先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。TGv医家园

  (5)实验室和器械检查:记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。TGv医家园

  (6)诊断:同住院病历。TGv医家园

  (7)记录者签名。TGv医家园


再住院病历(再入院记录)TGv医家园

  (1)病人因旧病复发而再次住院,由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历,高年资医师书写再入院记录。TGv医家园

  (2)两次以上住院患者,应先注明为第几次住院,并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等,按次序扼要记录于现病史的首段,然后重点记录此次入院的原因及病征。如无新情况,其他病史内容可从略。TGv医家园

  (3)如因新患疾病而再次住院,须按住院病历或入院记录的要求书写。并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。TGv医家园

  (4)再次入院后,应将上次病历调出,置于现病历之后。TGv医家园


门诊病历TGv医家园

  (1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。TGv医家园

  (2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

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