您当前的位置:首页 > 写作 > 临床医疗文书

住院病历书写要求(四)-知情同意书书写

时间:2009-06-17  来源:Med999网  作者:admin

按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,由经治医师或值医师按规定内容和格式书写医学文书。患者本人阅读或被告知后,签字署名表示知情同意。手术同意书、麻醉协议书、病危通知书需另页书写,特殊检查治疗同意书和病情告知书可另页书写,亦可记载于病程记录内。kZV医家园

(一)知情同意书签字要求kZV医家园

知情同意书由经治医师或值医师与患者双方签字。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签署知情同意书。患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字。为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。kZV医家园

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签字应当清晰可辨别。签字者不会写字时,由医务人员写出签字人姓名,由签字人按指印。使用图章的同时应附有签名。非患者本人签署的知情同意书,应在签名的前面注明与患者的关系。不同意所要进行的医疗活动时,应由签署人注明“不同意”。kZV医家园

(二)手术同意书kZV医家园

手术前由经治医师向患者告知拟施行手术的相关情况,由患者签署同意手术的医学文书。kZV医家园

书写内容:术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名、签署的时期和时间。kZV医家园

(三)麻醉协议书kZV医家园

手术前由麻醉医师向患者告知拟实施手术中麻醉的相关情况,由患者签署同意麻醉的医学文书。麻醉协议书按《河南省卫生厅关于修订下发河南省医疗机构麻醉协议书的通知》(豫卫医[20048号)要求格式书写。kZV医家园

书写内容:术前诊断、手术名称、麻醉中可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、麻醉医师签名、签署日期和时间。kZV医家园

书写注意事项:一般项目书写齐全,与病历相关内容一致。所告知或阅读的条款内容由患者或被委托人将序号书写在括号内。签署的日期和时间应在手术麻醉日期和时间之前。kZV医家园

(四)病危通知书kZV医家园

患者所患疾病可能危及生命时,由经治医师或值医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险,由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。kZV医家园

书写内容:所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值医师签名并注明职称。kZV医家园

书写注意事项:书写的病危通知书一式两份,一份交患者亲属或关系人保存,一份存放于病历中备查。病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。kZV医家园

(五)特殊检查治疗同意书kZV医家园

在实施特殊检查或治疗前,由经治医师向患者告知特殊检查或治疗的相关情况,由患者签署同意检查的医学文书。kZV医家园

特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动(《医疗机构管理条例实施细则》第88条[1994829卫生部令35号]):kZV医家园

1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。kZV医家园

2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。kZV医家园

3、临床试验性检查和治疗。kZV医家园

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。kZV医家园

书写内容:特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。kZV医家园

特殊检查项目包括:胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。kZV医家园

特殊治疗项目包括:输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。kZV医家园

输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果。kZV医家园

(六)病情告知书kZV医家园

当患者疾病确诊或病情变化时,由经治医师或值医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。kZV医家园

病情告知书可另页书写,亦可书写于病程记录内,书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。kZV医家园

书写内容:确诊疾病的危害和预后,病情变化或病人搬动可能出现的危险,拒绝检查或治疗可能出现的风险,患者亲属或关系人确认对风险的认知,病情告知的日期和时间,患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系,经治医师或值医师签名并注明职称。kZV医家园

书写注意事项:确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系拒绝签字,可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。kZV医家园

[知情同意书的质量评价]kZV医家园

1、书写有各种必要的知情同意书。kZV医家园

2、知情同意书各项内容清楚明白。kZV医家园

3、患者或家属及关系人签字清楚。kZV医家园

4、医师签名清楚。kZV医家园

5、无“后果自负”等不恰当语言。kZV医家园

来顶一下
近回首页
返回首页
推荐内容
推荐文章
如何用 EndNote 编辑适合投稿杂志的参考文献格式
如何用 EndNote 编
如何进行医学论文发表与写作
如何进行医学论文
如何获取制作高质量SCI论文图片?
如何获取制作高质
虚拟现实、云技术、人工智能,未来教育有啥不一样?
虚拟现实、云技术
代写论文被发现 竟因毕业论文“高大上”
代写论文被发现 竟
如何使用Endnote X7进行文献管理?
如何使用Endnote
SCI医学论文写作及投稿技巧汇总
SCI医学论文写作及
“你的论文充斥着垃圾”:英文科研论文写作逆袭之路
“你的论文充斥着
赞助商链接
热门文章
  • 住院病历书写要求(一)-入院记录书写
  • 住院病历书写要求(七)-体温单和护理
  • 住院病历书写要求(二)-病程记录书写
  • 住院病历书写要求(六)-医嘱书写
  • 住院病历书写要求(五)-辅助检查申请
  • 医疗处方的书写规范
  • 门诊和急诊病历书写要求
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 住院病历书写要求(四)-知情同意书书
  • 病案内容排列顺序
  • 住院病历书写要求(三)-特殊记录书写
  • 最新文章
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 病历书写的基本要求
  • 各专科病历的书写要点(一)
  • 医学专科病历的书写要点(二)
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 护理文件及责任制护理病历的书写要求
  • 病历排列顺序
  • 门诊及住院病历质量评定标准
  • 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表
  • 病案内容排列顺序
  • 病历和处方书写质量总体评价
  • 医疗处方的书写规范
  • Copyright © 2007-2018 Med999.net,All Rights Reserved 医家园