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住院病历书写要求(三)-特殊记录书写

时间:2009-06-17  来源:Med999网  作者:admin

特殊记录书写是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。6tR医家园

(一)会诊记录6tR医家园

患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。可书写于专用的会诊单内。6tR医家园

1、申请会诊书写内容:患者姓名、性别、年龄和科别及床号,简要写明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间,申请医师签名。6tR医家园

2、会诊意见书写内容:会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。6tR医家园

书写注意事项:会诊意见应当在当日或次日的病程记录中简要记载。当两位或两位以上医师同时为一位患者会诊时,可分别书写会诊记录或按疑难病例讨论进行。6tR医家园

(二)药师查房记录6tR医家园

患者住院期间使用特殊药物、多种药物或脏器功能不全者用药等特殊原因,可邀请临床药师查房,协助确定药物治疗方案和药物不良反应监测。抗菌药物使用3种以上(包括3种,抗结核药物除外)、一种抗菌药物连续或间断用药时间14天以上、以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时,需有药师查房记录。药师亦可根据医院安排,检查临床用药情况,并书写药师查房记录。6tR医家园

书写内容:患者姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号,诊断疾病及用药情况,对用药提出的建议,包括药物浓度监测和不良反应监测,药师签名并标明职称。6tR医家园

书写注意事项:药师查房意见由经治医师在当日或次日的病程记录中简要记载,并在药师查房记录登记本中有显示。6tR医家园

(三)术前讨论记录6tR医家园

患者病情较重或手术难度、风险较大时,手术前在科主任或副主医师、主医师的主持下,对拟实施手术方式和手术中可能出现的问题有应对措施所作的讨论记录。6tR医家园

书写内容:讨论的日期、时间、地点、主持者和参加讨论者的姓名、职称。经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案,可能出现的意外及防范措施。每位讨论者的意见和形成的最终结果。记录者和主持讨论医师签名并注明职称。6tR医家园

书写注意事项:每位讨论者的意见和形成的最终结果应分段记录。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。6tR医家园

(四)麻醉记录6tR医家园

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录按《河南省医疗机构麻醉记录单的通知》(豫卫医[20048号)要求格式和填写说明书写。6tR医家园

书写内容:患者一般情况、麻醉前用药、手术诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名。6tR医家园

书写注意事项:基本项目与病历保持一致,血型与输血单保持一致;术后诊断、手术名称与手术记录保持一致;麻醉小结内容齐全,签名齐全;不能省略书写“见手术记录”。6tR医家园

(五)手术记录6tR医家园

手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。6tR医家园

书写内容:一般项目有患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号,手术日期、手术开始时间、手术结束时间、手术持续时间、术前诊断、术中诊断、手术名称,手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过,术中出现的情况及处理等;记录者签名并注明职称。6tR医家园

书写注意事项:记录应在手术后24小时内完成。应明确记载手术中所见、手术切除范围、手术标本外观和送检情况。由第一助手书写的手术记录,应有手术者的签名。6tR医家园

(六)手术护理记录6tR医家园

巡回护士对患者手术中护理情况及所用各种器械和敷料数量进行清点核对的记录。6tR医家园

书写内容:一般项目有患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称等,巡回护士和手术器械护士签名。具体记录内容如下:6tR医家园

1、术前访视情况:患者病情和意识、心理状况、特殊感染检验结果;手术区皮肤情况、药物过敏史等。6tR医家园

2、手术中护理情况:手术开始、结束和出室时间,无菌器械包、敷料包检查情况,穿刺部位和穿刺针种类、止血带使用情况,手术体位、术中皮肤护理情况、术中电极板使用情况,输血和输液量、出血量、尿量,引流管和引流量,手术结束时患者血压、心率情况,手术标本留取和送检情况。6tR医家园

3、手术中患者病情变化和处理情况。6tR医家园

4、手术患者交接:输液部位有无肿胀、漏液,皮肤有无压伤、灼伤或其它损伤等,患者意识、气管插管和引流管等情况。6tR医家园

5、物品交接情况。6tR医家园

书写注意事项:打开无菌敷料和器械包后要及时记录,随时添加的要立即记录,并将灭菌标识粘贴在指定位置。记录手术开始、结束及患者离开时间要具体到分钟。记录单可采用表格式,记录表中的每一项内容均要记录,不能空项,无内容者可划斜线表示。记录一式两份,可用兰黑笔书写,手术结束后及时完成。6tR医家园

(七)疑难病例讨论记录6tR医家园

由科主任或主医师、副主医师召集、主持有关医务人员,对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。6tR医家园

书写内容:讨论日期、时间、地点,主持人及参加人员姓名、职称,经治医师汇报的病情摘要,各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见,记录者和主持讨论医师签名并注明职称。6tR医家园

书写注意事项:每位医师讨论意见和综合意见应分段记录,在每位医师讨论意见起始处注医师姓名和职称,会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。6tR医家园

(八)死亡病例讨论记录6tR医家园

患者死亡一周内,由科主任或主医师、副主医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。6tR医家园

书写内容:讨论日期、时间和地点,主持人及参加人员姓名、职称,经治医师汇报的病情经过,各位医师的讨论意见,讨论认可的死亡诊断及死亡原因,记录者和主持讨论医师签名并注明职称。6tR医家园

书写注意事项:各位医师的讨论意见应分段记录。讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致。6tR医家园

(九)住院病案首页6tR医家园

按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001286号)的规定内容逐项书写。6tR医家园

书写注意事项:注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。填写完整的诊断,区分各项主要疾病、并发病、伴发病。明确记录病理或病原学诊断及取材方法。用红笔标明过敏药,如有严重过敏反应加以注明,无过敏者就注明无过敏史。签名各栏目不空项,如无住院医师时其栏目由上级医师代签。6tR医家园

[特殊记录的质量评价]6tR医家园

1、出现特殊情况时有另页书写的相应特殊记录。6tR医家园

2、特殊记录的格式符合规范要求。6tR医家园

3、记录内容准确,符合要求。6tR医家园

4、有记录者签名和审核特殊记录的上级医师签名。6tR医家园

5、住院病案首页中填写的诊断与出院记录中的出院诊断或死亡记录及死亡病例讨论中的死亡诊断一致。6tR医家园

6、诊断完整(如食管癌写明部位和癌肿类别及分期;急性心肌梗死前面写冠心病,并标明梗死部位)。6tR医家园

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