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住院病历书写要求(二)-病程记录书写

时间:2009-06-17  来源:Med999网  作者:admin

病程记录是指在入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其家属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。unD医家园

(一)首次病程记录unD医家园

经治医师或值医师书写的第一次病程记录,需在患者入院8小时内完成。unD医家园

书写内容:第一行左顶格书写记录日期和时间,居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄,主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果,其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。unD医家园

书写注意事项:简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据,不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据,包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。unD医家园

(二)日常病程记录unD医家园

对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可由实医师和试用期医师书写,但须由本院经治医师审核签字。unD医家园

书写内容:第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据,治疗用药依据和疗效的判定,病情变化情况,临床观察指标,预测可能出现的病情变化和处理方法,疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够签名时,可另起一行在右顶格签名。unD医家园

书写注意事项:入院3天内每日记录一次,包括首次病程记录;入院3天后病危患者至少每日记录一次;病重患者至少2天记录一次,病情变化随时记,并注明时间;病情稳定患者至少3天记录一次;慢性病患者至少5天记录一次。出院当日应书写病程记录,内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。unD医家园

(三)上级医师查房记录unD医家园

上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。unD医家园

书写内容:第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主医师查房记录)。另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见,末行右顶格记录医师的签名。unD医家园

书写注意事项:主治医师查房记录的同时有科主任、主医师或副主医师的查房记录。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写,由住院医师书写签名时,需上级医师用红笔审核签名。首行未显示查房医师姓名和职称者,查房医师签名时需注明职称。unD医家园

(四)穿刺操作记录unD医家园

进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录,应于穿刺操作后12小时内书写完成。unD医家园

书写内容:首行左顶格记录日期和时间,居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称,患者穿刺时的体位和注意事项,穿刺部位和定位依据,消毒的方法、步骤和范围,麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺进针的方向和深度,抽取的标本量、外观性状和送检项目,退出穿刺针后的处理,穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。unD医家园

(五)交(接)班记录unD医家园

患者经治医师发生变更时,由交医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。unD医家园

1、  交班内容:原经治医师在交班之前书写的记录。unD医家园

书写记录:第一行左顶格记录交班日期和时间,居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期,入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断,交班注意事项,最后由交医师签名并注明职称。unD医家园

书写注意事项:住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。unD医家园

2、  接班记录:由接医师于接班后书写的记录。unD医家园

书写内容:第一行左顶格记录接班日期和时间,居中标明接班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划,最后由接医师签名并注明职称。unD医家园

书写注意事项:住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录应于接班后24小时内完成。unD医家园

(六)转科记录unD医家园

患者住院期间需要转科时,由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。unD医家园

1、转出记录:患者住院期间需要转出科室,经转入科室医师会诊并同意接收后,转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。unD医家园

书写内容:第一行左顶格书写转出日期和时间,其后居中标明转出记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期,入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项,最后由医师签名并注明职称。unD医家园

书写注意事项:住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。应注意写明转出科室的原因,会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。unD医家园

2、转入记录:患者住院期间需要转科时,由转入科室医师书写的记录。unD医家园

书写内容:第一行左顶格书写转入日期和时间,其后居中标明转入记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划,最后由医师签名并注明职称。unD医家园

书写注意事项:住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。unD医家园

(七)阶段小结unD医家园

患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。unD医家园

书写内容:第一行左顶格书写日期和时间,其后居中标明阶段小结。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划,最后由医师签名并注明职称。unD医家园

书写注意事项:住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。交(接)班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。

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