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住院病历书写要求(一)-入院记录书写

时间:2009-06-17  来源:Med999网  作者:admin

住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。25n医家园

一、入院记录书写25n医家园

入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。25n医家园

(一)首次入院记录25n医家园

首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断医师签名七部分组成。25n医家园

[一般项目]25n医家园

书写内容及格式:25n医家园

姓名       性别       年龄              籍贯       25n医家园

职业       婚配       民族              入院时间25n医家园

现在住址                                病史采集时间25n医家园

联系人姓名     与病人关系               病史叙述者25n医家园

联系人住址     电话                     可靠程度25n医家园

过敏史25n医家园

某某科首次入院记录25n医家园

主诉25n医家园

现病史25n医家园

书写注意事项:各项目填写应准确,姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,10岁以内者记录至岁或几岁零几个月,10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人,如非患者本人需注明其姓名和患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度,分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史,无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”,有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称,如为过敏性休克等严重反应需加以注明。25n医家园

[病史]25n医家园

1、主诉:促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。25n医家园

书写内容:未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间(如发热、咳嗽、咯血一周)。无症状的患者应记录其住院的原因(如体检胸透发现肺部阴影3天)。已经确诊经住院治疗症状消失,需多次住院治疗的患者,应记录确诊疾病和时间及治疗的次数(如确诊右肺上叶鳞癌3个月,行第3次化疗)。25n医家园

书写注意事项:书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳,必须使用医学术语。25n医家园

2、现病史:本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况,需按时间顺序书写。25n医家园

书写内容:发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。仍需治疗的其它疾病情况,可在现病史后另起一段记录。25n医家园

书写注意事项:注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录,包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性体征。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化,包括阳性或阴性资料。25n医家园

3、相关病史:在既往史、个人史、婚姻史、家族史、女性患者的月经生育史中,记录与本次疾病相关的资料。25n医家园

书写内容:25n医家园

1)既往史:既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、输血史、药物过敏史。25n医家园

2)个人史:出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。25n医家园

3)婚姻史:结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。25n医家园

4)月经及生育史:月经情况、孕育情况。25n医家园

5)家族史:三代人(父母、兄妹、子女)健康状况、死亡原因、有无同类疾病。25n医家园

书写注意事项:对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录,如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问。避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史,应将其记录在家族史。注意月经的记录格式。有药物过敏史者应详细记录,如药物皮试阳性(应用红笔注明)、药物皮疹或过敏性休克。

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