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门诊和急诊病历书写要求

时间:2009-06-17  来源:本站整理  作者:admin

一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。

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二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

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三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

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初诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见医师签名。

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复诊病历书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见医师签名。

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急诊病历就诊时间应记录到分钟。抢救危重患者时,应书写抢救记录。
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